Заявление от*

    Выдача справки в бумажном/электронном виде?*

    1. ФИО пациента*

    2. Дата рождения пациента*

    3. Документ*

    Серия*

    Номер*

    Кем выдан*

    Дата выдачи*

    4. ИНН пациента*

    5. ФИО налогоплательщика
    (кто оплачивал мед услуги)

    6. Дата рождения налогоплательщика

    7. Паспорт налогоплательщика

    Серия

    Номер

    Кем выдан

    Дата выдачи

    8. ИНН налогоплательщика

    9. За какой год нужна справка*

    10. Телефон*

    Степень родства пациенту

    Выдать справку доверенному лицу (справка выдается только в случае, если доверенное лицо прописано в заявлении (при наличии доверенности) и при предъявлении доверенным лицом документа, удостоверяющего личность):

    ФИО доверенного лица

    Обращаем ваше внимание на то, что необходимо заполнить ВСЕ строки заявления.
    Частично заполненные заявления к обработке не принимаются. В случае, если пациент заполняет заявление за себя, то пункты 5-8 не заполняются.
    Заполненное и подписанное заявление вы можете передать в ООО ЛДЦ «Авиценна» любым способом:
    •Принести его бумажную версию в клинику;
    •Отправить скан-копию или читаемое фото на email: admin14@avicenna-pushkin.ru
    Срок изготовления справки до 30 календарных дней.

    Подпись

    Дата